לעבור את זה בשלום - הריון ומחלה ראומטולוגיות

ד"ר אלי רימון, ד"ר דפנה פארן, פרופ' אורי אלקיים, בית חולים ע"ש ליס לנשים וליולדות, בית חולים איכילוב המרכז הרפואי תל-אביב

תחום הראומטולוגיה עוסק במגוון רחב של מחלות, בהן מחלות פרקים, מחלות אוטואימוניות ומחלות רב מערכתיות. לנוכח המעורבות הרב מערכתית, הטיפול במחלות אלו דורש לעתים קרובות גישה רב תחומית. על כן הוקמו במסגרת המכון הראומטולוגי מגוון מרפאות משולבות רב תחומיות במטרה לתת מענה וטיפול מיטבי למטופלים עם מחלות מורכבות.

גישה רב תחומית זו היא חיונית בבואנו לטפל בנשים עם מחלות ראומטיות בגיל הפוריות, תוך התחשבות ביחסי הגומלין המורכבים בין המחלה לבין ההריון, ביניהם השפעת המחלה על מהלך ההריון והשפעת ההריון על מהלך המחלה.

דלקת מפרקים שגרונתית והריון

דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) היא דלקת המפרקים השכיחה ביותר. המחלה פוגעת בנשים בשכיחות גבוהה פי שלושה מאשר בגברים ושיא הופעתה בגיל 30 עד 50. ההסתמנות הקלינית השכיחה היא כאבים ותפיחות רב מפרקית, שבולטת ביותר במפרקים הקטנים של כפות הידיים ורגליים, מלווה בנוקשות בוקר ובכאבים ליליים. ללא טיפול, המחלה עלולה לגרום לנזק למבנה המפרקי עם עיווגים בלתי הפיכים ומגבלה תפקודית קשה.

בשנים האחרונות חלה תמורה גדולה בטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית שמבוסס על תרופות ותיקות כגון "מתוטרקסט" או "ערבה" ועל טיפולים ביולוגיים חדשים. בזכות טיפולים אלה, אפשר להגיע להפוגה באחוז גבוה של החולים.

יחסי הגומלין בין הריון לדלקת מפרקים שגרונתית הם מורכבים. ראשית, יש צורך להכין את החולה להריון, בעיקר על ידי ויסות התרופות המותרות בעת כניסה להריון. לדוגמה, יש צורך להפסיק טיפול ב"מתוטרקסט" כשלושה חודשים לפני ניסיון להרות. בנוסף, יש לדון עם החולה באפשרויות הטיפול התרופתי במהלך ההריון, ביניהן כמה מהטיפולים הביולוגיים אשר ניתן להמשיך לעומת תרופות ביולוגיות שאינן מותרות בהריון. ההריון כשלעצמו עשוי לגרום להטבה ביותר מ-70% מהחולות. אולם, התקופה שלאחר הלידה טומנת בחובה סכנה ממשית של התלקחות המחלה. על כן, חשוב לתכנן את הטיפול אחרי הלידה מבעוד מועד.

זאבת אדמנתית מערכתית והריון

זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) היא מחלה דלקתית רב מערכתית. המחלה פוגעת בנשים בשכיחות גבוהה פי תשעה יותר מאשר בגברים ושיא הופעתה בגיל 20 עד 30, בגיל הפוריות. המחלה היא רבגונית ועלולה לערב מערכות רבות בגוף כגון מפרקים ועור המעורבים בשכיחות גבוהה וכן איברים פנימיים כולל כליות, ריאות, לב ומערכת העצבים המרכזית.

בחלק מהנשים ייתכנו בנוסף נוגדנים עצמיים מסוג אנטיפוספוליפיד (APLA) המגבירים את הנטייה לקרישיות יתר. הריון בפני עצמו הוא מצב פרותרומבוטי ונוכחות נוגדנים אלה מגבירה את הסיכון לאירועים תרומבוטיים באישה ההרה וכן מגבירה את הסיכון לסיבוכי הריון. הטיפול ב-SLE מותאם לחומרת המחלה ולמערכות המעורבות. מעורבויות מפרקית ועורית הן לרוב הסתמנות קלה הנשלטת היטב על ידי תכשירים נוגדני מלריה ("פלקווניל") בעוד שמעורבות כלייתית או מעורבות מערכת העצבים מחייבות טיפול אינטנסיבי, לרוב בקורטיקוסטרואידים ובטיפולים מדכאי חיסון.

לאור גילן הצעיר של החולות, סוגית ההריון עולה לעתים קרובות ודורשת תכנון רב תחומי עם שיתוף פעולה מיטבי בין הגורמים המטפלים: ראומטולוג, רופא נשים מומחה ולעתים המטולוג, נפרולוג ונוירולוג. יש לתכנן הריון כאשר המחלה בהפוגה לפחות חצי שנה. במצב זה סיכויי הצלחת ההריון גבוהים. יחד עם זאת, כניסה להריון בעת מחלה פעילה עלולה להוביל להתלקחות משמעותית ואף לסכן את חיי החולה. הסיכון להתלקחות ולסיבוכים בהריון גבוה עוד יותר בנשים עם היסטוריה של מעורבות כלייתית.

חשוב להדגיש כי גם כאשר מהלך ההריון תקין, עלולה להתפתח התלקחות המחלה בתקופה שלאחר הלידה ועל כן יש צורך במעקב הדוק. בחולות עם נוגדנים אנטיפוספוליפידים והיסטוריה של הפלות חוזרות או רעלת הריון, יש צורך בטיפול במדללי דם על מנת להבטיח את תקינות ההריון.

מחלות ספונדילוארתרופתיות והריון

קבוצה חשובה אחרת של מחלות ראומטיות אשר קיימת נטייה להתפתחותן בגיל הפוריות היא קבוצת המחלות הספונדילוארתרופתיות כגון דלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis) ודלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis). בדומה לדלקת מפרקים שגרונתית, המחלה הבסיסית אינה נוטה להתלקח בזמן ההריון אך תיתכן התלקחות לאחר הלידה. הטיפולים העיקריים בקבוצת הספונדילוארתרופתיות הן "מתוטרקסטס" וטיפולים ביולוגיים. יש צורך בהכנת החולה להריון, כולל דיון בהנחיות לגבי טיפול ביולוגי וחידושו מיד אחרי הלידה.

השפעת המחלה הראומטית על מהלך ההריון

נשים עם מחלות ראומטולוגיות נמצאות בסיכון לפתח סיבוכי הריון, כגון: הפלות מוקדמות, האטה בצמיחת העובר, רעלת הריון ועוד. בנוסף וכפי שצוין לעיל, הריון עלול לגרום להתלקחות המחלה, מצב שעלול לסכן הן את האם והן את העובר ודורש לעתים טיפולים מורכבים.

מכלול הסיכונים לעובר כולל: הפלות מוקדמות ומאוחרות, האטה בצמיחת העובר, פגיעה לבבית משנית ל-neonatal lupus בנשים הנמצאות חיוביות לנוגדנים מסוג anti Ro, anti La וכן תופעות לוואי מהטיפולים התרופתיים הניתנים לאם.

המרפאה המשולבת הריון בסיכון גבוה-ראומטולוגיה

לאחרונה הוקמה המרפאה המשולבת הריון בסיכון גבוה-ראומטולוגיה על מנת לתת מענה לאוכלוסיית הנשים עם מחלות ראומטולוגיות בגיל הפוריות. לייעוץ טרום הריוני חשיבות רבה במניעת סיבוכי הריון בהמשך ולכן במסגרת המרפאה המשולבת מקבלות הנשים ייעוץ טרום הריוני והסברים לגבי השפעת ההריון על מחלתן, סיבוכי הריון צפויים והמלצות להתאמת הטיפול קודם להריון.

נשים הרות עם מחלות ראומטולוגיות המגיעות למרפאה מקבלות ייעוץ ממוקד לגבי טיפולים, מעקב הריון ובמידת הצורך ייעוץ מאת רופאים מומחים נוספים, כגון המטולוג, נוירולוג, נפרולוג וכן ייעוץ המרפאה לטרטולוגיה. במהלך המעקב במרפאה מתבצע גם תכנון תהליך הלידה.

צוות המרפאה המשולבת הריון בסיכון גבוה-ראומטולוגיה מלווה את הנשים מהשלבים הקדם-הריוניים, במהלך ההריון, בלידה ובעת משכב הלידה. הודות לעבודת צוות המרפאה, עשרות נשים עם מחלות מורכבות טופלו עד כה בהצלחה וזכו ללידה מוצלחת עם מיעוט סיבוכים.

לפרטים נוספים:
03-6973243 או [email protected]